Institut Oftalmològic de Catalunya-Oftalmología infantil 

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Ptosis palpebral en el niño

¿En que consiste la ptosis palpebral y que síntomas y signos ocasiona?


La ptosis se manifiesta por el descenso del párpado superior, que puede afectar a uno o ambos ojos, siendo unilateral en aproximadamente un 70% de los casos. Este defecto puede presentarse de forma congénita desde el nacimiento o aparecer más tardíamente.

Si un párpado está caído desde el nacimiento o en los primeros años de vida, la condición se llama ptosis congénita. En la mayoría de los casos de ptosis congénita el problema es aislado y no afecta a la visión. Cualquier ptosis que se desarrolle durante un período de días o semanas puede ser una señal de un problema médico grave y necesita un examen clínico general y, especialmente, neurológico.

En casos graves de ptosis, el párpado caído puede cubrir una parte o la totalidad de la pupila e interferir con la visión. En estos casos el defecto debe tratarse quirúrgicamente de forma temprana. En caso contrario, puede ocurrir una pérdida permanente de la visión como resultado de la ambliopía.

La ptosis congénita puede detectarse al observar una desigualdad en los pliegues de los párpados superiores. El levantamiento de las cejas para intentar abril la hendidura palpebral es otro de los signos que podemos apreciar. También es frecuente ver que el niño a menudo inclina su cabeza hacia atrás para ver por debajo de los párpados caídos. Este posicionamiento anómalo de la cabeza, si no se corrige el defecto de los párpados, con el tiempo puede ocasionar otros problemas más importantes en el cuello.



¿Cuáles son las causas de la ptosis?

La mayoría de los casos de ptosis congénita son idiopáticos, lo que significa que no se conoce la causa y no están relacionados con ninguna patología o enfermedad. Ocasionalmente puede ser un problema hereditario y ocurrir en forma de herencia autosómica dominante, sugiriendo un probable defecto genético o cromosómico.

En la mayoría de los casos el problema se encuentra en una alteración en el desarrollo del músculo que sube el párpado en sí (músculo elevador del párpado). Más raramente, la causa es una alteración del nervio que hace funcionar a ese músculo, o de la unión neuromuscular.

¿Qué pruebas pueden ser necesarias para su estudio?

En todos los niños que presentan ptosis, ya sea unilateral o bilateral, debe llevarse a cabo un minucioso estudio que incluya una buena historia clínica, incluyendo antecedentes familiares de ptosis y otras enfermedades generales que pudieran ocasionarla.
Puede ser necesario realizar análisis de sangre, radiografías u otros exámenes para determinar la causa de la ptosis y planificar el mejor tratamiento.

El examen de fotografías de la familia puede ayudar a determinar la aparición o la variabilidad de la ptosis, proporcionando la oportunidad de examinar a los demás miembros de la familia. De este modo, para un paciente con un amplio historial familiar de ptosis congénita, puede no ser necesario un extenso estudio diagnóstico.

Es importante la investigación de probables reacciones a medicamentos o alergias ya que éstas pueden causar edema del párpado y caída del mismo.

Una historia de traumatismo craneal puede explicar una ptosis por lesión del nervio motor ocular común que es el encargado de levantar el párpado. También una posible fractura orbitaria puede provocar un hundimiento del globo ocular y producir una falsa ptosis.

Constatar la estabilidad de la ptosis es importante, ya que una historia de fluctuación de la ptosis, sobre todo si se acompaña de desviación ocular o  estrabismo puede indicar una enfermedad neuromuscular como la miastenia gravis.

Es necesario también investigar el tamaño y simetría de las pupilas. Si coinciden en el mismo lado una ptosis y una pupila más pequeña (miosis) podemos encontrarnos ante un síndrome de Horner. Esto nos obligará a descartar sus posibles causas (Tumores de localización cervical o en la parte superior del tórax y el neuroblastoma, que es uno de los cánceres más comunes en la infancia).

Otras posibles causas de ptosis son los tumores de la órbita, ya sean primarios (por crecimiento anómalo de tejidos propios de la órbita) o  metastásicos (procedentes de tumores de otras localizaciones del cuerpo), que pueden ocasionar una mala posición del párpado.


¿Cómo y cuando debe tratarse la ptosis?

La ptosis congénita puede tener consecuencias físicas, funcionales y psicológicas. El único tratamiento definitivo para su corrección es el quirúrgico. Para determinar si es o no necesaria la cirugía, es preciso considerar la edad del niño, si el problema es unilateral o bilateral, la altura del párpado, la fuerza o grado de función del músculo elevador, y los movimientos de los ojos.

El método de reparación depende del diagnóstico de base y de los objetivos del tratamiento.

Tratamiento médico conservador:

Sólo en casos leves de ptosis congénita puede bastar con la observación periódica, siempre y cuando no hayan signos de ambliopía, estrabismo o una postura anormal de la cabeza. Debido a la compresión del párpado caído sobre la córnea, puede aparecer astigmatismo, otro dato a tener en cuenta en relación a su corrección óptica o en la indicación de la cirugía.

El control fotográfico puede ser útil en el seguimiento de estos pacientes.

Debe examinarse la posición de la cabeza cuidadosamente. Debe indicarse la cirugía si el niño adquiere una postura anómala con levantamiento de la barbilla, ya que suele indicar un empeoramiento de la ptosis.


Tratamiento quirúrgico. ¿Cuándo operar?

Ya que la ptosis palpebral no suele mejorar con el tiempo, el único tratamiento que puede solucionar los problemas es el quirúrgico.
La corrección quirúrgica de la ptosis congénita puede llevarse a cabo a cualquier edad dependiendo de la gravedad del problema; puede ser necesaria una intervención temprana si hay una ambliopía significativa o tortícolis ocular. La postura extrema de la cabeza hacia atrás puede retrasar la movilidad en los lactantes y niños pequeños debido a problemas de equilibrio.

Si la indicación de la intervención no es urgente, la cirugía suele retrasarse hasta la edad de 3-4 años.  A esta edad, los niños han crecido y las estructuras del párpado están más desarrolladas lo que permite obtener mediciones más precisas del defecto antes de la corrección quirúrgica, ayudando así a obtener un mejor resultado.

¿Qué técnicas quirúrgicas son las más adecuadas?

Aunque la razón principal para la reparación es funcional, con el mismo procedimiento quirúrgico se busca también restablecer la simetría en la altura de los párpados y del pliegue palpebral de ambos ojos con fines estéticos.

Existen varias técnicas dependiendo de la magnitud del problema y de la función del músculo elevador del párpado:

  1. En el caso de una función aceptable del músculo elevador, la cirugía de elección suele ser la resección de este músculo.
  2. En la ptosis severa, cuando el músculo elevador del párpado es extremadamente débil, se suele realizar la técnica de suspensión frontal, de manera que los músculos de la frente puedan llevar a cabo el levantamiento del párpado.

Resección del músculo elevador

Este procedimiento consiste en el acortamiento del músculo elevador o su tendón a través de una incisión en el pliegue del párpado. La incisión realizada en la piel queda disimulada por el pliegue existente o por un nuevo pliegue creado para que coincida con el del párpado del otro ojo.

Para esta técnica se requiere la presencia de una función moderada del músculo  elevador. No estaría indicada cuando la función del elevador es de menos de 4 mm. En tales casos, el tratamiento quirúrgico con esta técnica puede resultar en una corrección insuficiente a largo plazo; también puede dar otros problemas, como la reducción de la sensibilidad corneal, o la queratopatía por exposición en caso de mala producción de lágrimas.


Suspensión frontal

Con este procedimiento se consigue aumentar la altura del párpado a través de la elevación de las cejas. Esta técnica quirúrgica está indicada cuando la función del músculo elevador del párpado es de menos de 4 mm.

Para conseguir esta transmisión de fuerzas desde el músculo frontal hacia los párpados puede recurrirse a su conexión mediante diversos materiales: suturas no reabsorbibles, bandas de silicona, gore-tex, o, más comúnmente, tejidos biológicos como la fascia lata o, mejor aún, la fascia lata autóloga o del propio paciente. También pueden ser usados otros tejidos autólogos.

Durante semanas o meses tras la intervención, los pacientes pueden no ser capaces de cerrar los párpados durante el sueño. Este problema mejora con el tiempo; es necesario, no obstante, cuidar la lubricación ocular con colirios o pomadas para evitar la sequedad de la córnea o queratopatía por exposición, infecciones o una úlcera corneal.

Aunque la cirugía por lo general mejora la posición del párpado, puede ser que los párpados superiores de ambos ojos no queden perfectamente simétricos. En algunos casos, también puede ser necesaria más de una operación.
Además de corregir la posición de los párpados es muy importante, si hay ambliopía u ojo perezoso, el tratamiento de la misma con parches oculares, corrección óptica con gafas, o gotas para los ojos.