Institut Oftalmològic de Catalunya-Oftalmología infantil 

Haz clic aquí para editar el subtítulo.

RETINOBLASTOMA


El retinoblastoma és el càncer ocular més freqüent en el nen . La seva incidència ha anat augmentat en els últims anys i actualment afecta aproximadament un de cada 15.000 nounats .

L'origen d'aquest tumor està a la retina , que és la capa de cèl · lules sensibles a la llum que recobreix la part posterior de l'ull i que converteix els raigs de llum en impulsos elèctrics . Aquests impulsos són enviats a través del nervi òptic al cervell , on són reconeguts com imatges .
El retinoblastoma pot aparèixer en un o en ambdós ulls . Afecta generalment a nens petits , encara que rarament pot afectar també a l'adult . L'edat mitjana del diagnòstic del retinoblastoma és als 18 mesos ( alguna cosa abans si existeix història familiar ) , i el 90 % dels casos es diagnostica en nens menors de 5 anys .

Les cèl · lules d'aquest tumor , generalment , es propaguen per l'ull i les estructures properes , i poden estendre a altres parts del cos ( metàstasi ) , incloent el cervell i la columna vertebral .

Encara que és una malaltia greu , amb el diagnòstic precoç i els avanços en els mètodes de tractament actuals , el pronòstic de supervivència i les possibilitats de conservació visual han millorat molt en els últims anys .

classificació


Tot i que hi ha diversos sistemes de classificar l'extensió del tumor , de cara a establir l'estratègia de tractament el retinoblastoma es pot dividir en intraocular i extraocular .

El retinoblastoma intraocular es concentra a l'ull i pot estar limitat a la retina o es pot disseminar i involucrar altres estructures oculars com la coroide , el cos ciliar , el cap del nervi òptic o la cambra anterior de l' ull .

El retinoblastoma extraocular ( metastàtic ) s'estén fora de l'ull . Pot estar limitat als teixits que envolten l'ull ( retinoblastoma orbitari ) , o pot disseminar al sistema nerviós central , la medul · la òssia o els ganglis limfàtics .


Causes del retinoblastoma


El retinoblastoma es produeix per una mutació genètica en les cèl · lules nervioses de la retina, que fa que aquestes creixin i es multipliquin formant un tumor . En un 5% dels casos hi ha història familiar de retinoblastoma . En la gran majoria de casos restant ( 95% ) no hi ha antecedents en la família .
Es produeix per una mutació en un gen supressor anomenat RB1 localitzat en el cromosoma 13 . En condicions normals aquest és un gen que impedeix que es desenvolupi el tumor . El gen RBI es transmet de forma autosòmica dominant , el que significa que pot afectar per igual a ambdós sexes i que les possibilitats de transmissió quan un dels pares presenta el gen són del 50% per a cada embaràs . Perquè es desencadeni el creixement incontrolat cel · lular i es desenvolupi el càncer cal que passin dues mutacions o canvis en el gen .

En el cas del retinoblastoma hereditari (40 % dels casos ) , la primera mutació prové d'un dels pares , mentre que la segona passa durant el desenvolupament de la retina . En el cas que el nen hereti el gen , hi ha aproximadament un 90% de possibilitats que ocorri la segona mutació i desenvolupi el retinoblastoma . Això vol dir que no tots els nens que reben la mutació desenvolupen el tumor , encara que si poden transmetre el gen als seus fills , que ho poden manifestar .

En cas que el retinoblastoma sigui d'aparició esporàdica (60 % dels casos ) , ambdues mutacions ocorren durant el desenvolupament de la retina .

No se sap exactament quina és la causa d'aquestes mutacions genètiques que condueixen a l'aparició del retinoblastoma , però , és important conèixer ja que els nens amb retinoblastoma hereditari tendeixen a desenvolupar el tumor a una edat més primerenca , i en general afectant dos ulls . De fet , tots els casos amb afectació en ambdós ulls poden considerar hereditaris .

Més recentment s'ha descobert també la possibilitat de retinoblastomes induïts per un oncogèn , anomenat MYCN RB . Aquest oncogèn produeix tumors més agressius , de grans dimensions , en un sol ull , que comencen a formar-se abans del naixement , són diagnosticats a una edat més primerenca en els primers mesos de vida , i no tenen relació amb història familiar . Aquests casos no tindrien el risc de transmetre el tumor a la seva descendència ni de desenvolupar altres tumors .

Com es manifesta el retinoblastoma ?

El signe més freqüent de presentació del retinoblastoma és la percepció d'una pupil · la blanquinosa ( Leucocòria ) o reflex en ull de gat . Aquest signe sol manifestar més fàcilment com un reflex blanquinós a la pupil · la quan es projecta una llum sobre l'ull . És freqüent observar en una fotografia realitzada amb flash .

Altres signes que poden presentar són la desviació ocular ( estrabisme ) a causa de la pèrdua de visió d'un ull , i canvis secundaris a l'ull per aparició de glaucoma , despreniment de la retina i enrogiment o inflamació ocular .

Altres símptomes menys freqüent poden ser la ptosis o caiguda de la parpella , la diferència en la mida de les pupil · les ( anisocoria ) , la diferència en el color de l'iris ( heterocromía ) , signes de protrusió ocular ( sensació que un ull està més sortit cap fora) , cataractes o moviments oculars anòmals ( nistagmus ) .

diagnòstic diferencial

El Retinoblastoma ha de distingir d'altres processos que poden causar semblant simptomatologia com les cataractes congènites , hemorràgies en el vitri , retinopatia del prematur , despreniment exudativo de la retina , i algunes inflamacions i infeccions que poden afectar a l'ull .


Diagnòstic del Retinoblastoma

El més important per al diagnòstic del retinoblastoma és una correcta exploració del fons d'ull sota dilatació pupil · lar . Un cop es té la sospita diagnòstica , per ajudar al diagnòstic i tractament del retinoblastoma , a més de l'oftalmòleg es requereix d' altres especialistes , com un oncòleg , un cirurgià o un assessor en genètica .

Entre les proves que poden ajudar al diagnòstic estan: la determinació genètica de la mutació del gen del retinoblastoma , anàlisi de sang , el TAC per detectar la presència de calci en la lesió que és característic d'aquest tumor o l'ecografia ocular , també útil en la detecció de calcificacions .

Depenent de la sospita d'extensió del tumor , també poden ser necessàries altres exploracions com l'estudi de la medul · la òssia o del líquid cefaloraquidi .

Tractament del Retinoblastoma

El tractament ha d'anar encaminat a aconseguir el control complet del tumor per salvar la vida del pacient . El tractament , generalment , és específic per a cada pacient i depèn , entre altres factors , de les característiques del tumor i de si el càncer s'ha disseminat a altres àrees . L'oftalmòleg tindrà com a objectiu preservar la visió sempre que sigui possible .


Les diferents opcions de tractament disponibles són :


quimioteràpia
La quimioteràpia és un tractament que utilitza fàrmacs per destruir les cèl · lules canceroses que viatgen per tot el cos . La quimioteràpia pot ajudar a reduir la mida del tumor ( qumiorreducción ) en els nens amb retinoblastoma de manera que permeti que altres formes de tractament més localitzat com la radioteràpia , la crioteràpia o la fotocoagulació amb làser , pugui ser utilitzat per a tractar les cèl · lules cancerígenes restants . Aquest tipus de tractament ( la quimiorreducción ) és l'avanç recent més important en el tractament del retinoblastoma . La quimioteràpia també pot usar-se per tractar el càncer que s'ha estès i disseminat fora de l'ull a altres parts del cos . També ocasionalment poden utilitzar altres fàrmacs immunomoduladors ( ciclosporina ) que augmenten l'eficàcia de la quimioteràpia .

Altres modalitats d'administració local de la medicació habitual i altres en estudi poden ajudar a millorar els resultats . La recidiva tumoral local no és rara durant els primers anys de tractament , i sovint es pot tractar amb èxit amb teràpia d'administració local .

La quimioteràpia subtenoniana ( subconjuntival ) : consisteix en l'administració periocular d'algun fàrmac antitumoral ( generalment , carboplatí ) , el que aconsegueix concentracions intraoculars altes del fàrmac . Aquesta alternativa sovint s'usa com a tractament ocular d'últim recurs en determinats casos , en particular quan hi ha una càrrega tumoral intravítria alta .

La infusió arterial oftàlmica : consisteix en l'administració directa de la quimioteràpia en el globus ocular a través d'una cànula inserida en l'artèria oftàlmica .

Aquesta modalitat de tractament està en estudi en centres molt especialitzats en el tractament del retinoblastoma , però les dades preliminars semblen indicar que amb ella s'obté una taxa satisfactòria de preservació ocular en pacients amb retinoblastoma intraocular unilateral

Quimioteràpia intravítria o intraocular : També hi ha estudis pilot que indiquen que una injecció intravítria directa d' algun fàrmac ( melfalan ) pot ser eficaç per controlar les disseminacions vítries actives del retinoblastoma .


radioteràpia

La radioteràpia utilitza radiació d'alta energia , per destruir les cèl · lules canceroses . La radioteràpia es pot administrar de forma local , mitjançant la implantació , a prop del tumor , d'un petit disc de material radioactiu per un curt termini de temps . En el cas de retinoblastoma avançat , la radioteràpia s'administra des d'una font externa de radiació d'alta potència .

Aquest tractament en lactants causa defectes en el creixement dels ossos de l'òrbita produint una deformitat estètica per l'asimetria . La radioteràpia també augmenta el risc d'aparició posteriorment de tumors en nens amb la forma hereditària de retinoblastoma .

La radioteràpia moderna utilitza mètodes que intenten reduir els efectes adversos a llarg termini d'aquest tractament . Això inclou la radioteràpia d'intensitat modulada , la radioteràpia estereotàctica i la radioteràpia amb feix de protons .

 
Teràpia amb làser ( fotocoagulació amb làser )
El làser es pot utilitzar per destruir els vasos sanguinis que alimenten el tumor , amb l'objectiu de matar les cèl · lules canceroses . S'aplica al voltant del tumor només en cas de retinoblastomes petits i de localització posterior . També es pot utilitzar per tractar casos de recurrència de tumors tractats prèviament amb radioteràpia .


Tractament amb fred ( crioteràpia )
Per a la crioteràpia s'utilitza una substància extremadament freda ( com el nitrogen líquid ) per congelar les cèl · lules canceroses . Mitjançant la repetició d'aquest procés de congelació i descongelació s'aconsegueix l'eliminació de les cèl · lules canceroses .

 Aquest tractament el realitza l'oftalmòleg sota visualització directa del tumor i pot ser utilitzat només en cas de tumors localitzats en zones anteriors de la retina , allunyades del nervi òptic i de la màcula . També pot ser utilitzat per al tractament de la recurrència d'un tumor que ha estat tractat prèviament amb una altra forma de tractament com la radioteràpia .

Tractament amb calor ( termoteràpia )
Amb la termoteràpia , la calor extrema s'administra directament a la superfície del tumor mitjançant llum amb longitud d'ona infraroja .


cirurgia

De vegades cal recórrer a la cirurgia per extirpar el globus ocular ( enucleació ) si no hi ha possibilitat de mantenir una visió útil o si el tumor ha crescut massa com per poder ser tractat eficaçment per altres mitjans . Sol ser necessari en cas que hi hagi un despreniment total de la retina o en casos que hi hagi una afectació total de la part posterior de l'ull o esplai del tumor per la cavitat vítria . En aquests casos la enucleació pot ajudar a evitar que el càncer es propagui a altres zones del cos .

Després de retirar el globus ocular , es col · loca un implant ocular d'un material especial ( generalment , hidroxiapatita , un derivat del corall ) en l'òrbita de l'ull al qual se subjecten els músculs dels ulls . Amb el temps els músculs dels ulls mouen l'implant ocular tal com ho feien amb l'ull natural .

Diverses setmanes després de la cirurgia , es col · loca una pròtesi en forma de pellofa a mida, que se situa darrere de les parpelles i se subjecta en l'implant ocular , que poden quedar amb una aparença estètica molt semblant a la de l'ull sa .

Els pacients han , però, controlar periòdicament per detectar possibles recidives orbitàries de la malaltia , principalment durant els primers 2 anys després de la enucleació .

En casos de creixement local molt extrem del tumor pot ser necessària l'eliminació quirúrgica de tots els teixits de l'òrbita ( exanteració orbitària )
L'extracció d'un ull afecta la visió , encara que la majoria dels nens que superen la malaltia s'adaptaran a la pèrdua d'un ull amb el temps i portaran una vida pràcticament normal .

Previsió

Si el diagnòstic i el tractament no es demoren , el pronòstic en general és bo pel que fa a la supervivència , sent aquesta superior al 85 % dels casos als països desenvolupats . Aquest resultat depèn molt de l'afectació o no del nervi òptic . Si això últim passa, la supervivència se situa entorn del 60% .

El pronòstic respecte a la funció visual dependrà de la mida i de la localització de la tumoració . Alguns estudis reporten una visió del 50% en un dels ulls en la meitat dels casos de retinoblastoma bilateral .

Interconsultes ( maneig general del retinoblastoma )

El retinoblastoma és un problema ocular greu i de freqüència reduïda que requereix d'un equip multidisciplinari amb experiència en el seu diagnòstic i tractament . A més de l'oftalmòleg pediàtric amb experiència en oncologia ocular , requereix de la intervenció de professionals experts en pediatria , oncologia i hematologia pediàtrica , neurologia , patologia , radioteràpia , així com infermeria especialitzada , psicòleg i assistent social . Requereix a més d'exploracions i controls freqüents amb anestèsia general .

Els pacients que presenten aquest tipus de tumor tenen també més risc de presentar altres tipus de càncer al llarg de la seva vida , especialment osteosarcoma , melanoma , leucèmia i limfoma i tumors cerebrals .

Per tot això és una patologia que només pot ser tractada en centres hospitalaris de tercer nivell dotats amb la infraestructura i experiència necessàries. Un cop completat el tractament aquests nens necessiten un seguiment minuciós perquè els efectes secundaris del tractament poden persistir o presentar mesos o anys després del mateix .

Consells genètics :

Els pacients amb antecedents familiars de la malaltia , retinoblastoma bilateral , i aproximadament un 15% dels pacients amb retinoblastoma unilateral són portadors de mutacions en un dels al · lels del gen del retinoblastoma que els predisposa a desenvolupar el tumor .

A causa de la naturalesa hereditària del retinoblastoma es recomana que tots els germans i fills de pacients afectes del tumor que se sotmetin a examen oftalmològic cada 2-4 mesos durant els primers anys de vida o fins que es confirmi l'absència de la mutació genètica .

El consell genètic és un aspecte important en el maneig del retinoblastoma . La clau està en identificar els pacients afectats per la mutació hereditària en el gen RB1 , ja que desenvoluparan el tumor en aproximadament el 90% dels casos , i tenen un 50% de probabilitat de transmetre el gen a la seva futura descendència . Alguns aspectes clínics poden ajudar. És el cas dels pacients amb diversos tumors en el mateix ull o que afecta als dos ulls , així com els que tenen antecedents familiars de retinoblastoma .

Els estudis moleculars permeten determinar el genotip de cada un dels membres d'una família , permetent avaluar el risc real de desenvolupar la malaltia . Per tant , el diagnòstic molecular en pacients amb retinoblastoma i en els seus familiars és d'inestimable valor , especialment pel que fa al consell genètic .

Per determinar si un pacient amb retinoblastoma té una mutació en el gen RB1 , es poden examinar mostres de sang o del tumor . Un cop identificada la mutació genètica del pacient , es poden estudiar els altres membres de la família per detectar directament la mutació .

Encara que amb la tecnologia actual una troballa positiu confirma la susceptibilitat , un resultat negatiu no pot descartar de manera absoluta . L'absència de mutacions del RB1 detectables en alguns pacients pot indicar que hi ha mecanismes subjacents alterns en la formació del retinoblastoma , com pot ser la participació d'algun oncogèn .

És d'extrema importància ajudar els pares a entendre les conseqüències genètiques de cada forma de retinoblastoma ia determinar el risc de la malaltia en els membres de la família . L'assessorament genètic , però, no sempre és fàcil de portar a terme .