El retinoblastoma és el càncer ocular més freqüent en el nen . La seva incidència ha anat augmentat en els últims anys i actualment afecta aproximadament un de cada 15.000 nounats .
L'origen
d'aquest tumor està a la retina , que és la capa de cèl · lules
sensibles a la llum que recobreix la part posterior de l'ull i que
converteix els raigs de llum en impulsos elèctrics . Aquests impulsos són enviats a través del nervi òptic al cervell , on són reconeguts com imatges . El retinoblastoma pot aparèixer en un o en ambdós ulls . Afecta generalment a nens petits , encara que rarament pot afectar també a l'adult . L'edat mitjana del diagnòstic del retinoblastoma és als 18 mesos (
alguna cosa abans si existeix història familiar ) , i el 90 % dels casos
es diagnostica en nens menors de 5 anys .
Les cèl · lules d'aquest tumor , generalment , es propaguen per l'ull i
les estructures properes , i poden estendre a altres parts del cos (
metàstasi ) , incloent el cervell i la columna vertebral .
Encara que és una malaltia greu , amb el diagnòstic precoç i els
avanços en els mètodes de tractament actuals , el pronòstic de
supervivència i les possibilitats de conservació visual han millorat
molt en els últims anys .
classificació
Tot i que hi ha diversos sistemes de classificar l'extensió del tumor ,
de cara a establir l'estratègia de tractament el retinoblastoma es pot
dividir en intraocular i extraocular .
El retinoblastoma intraocular es concentra a l'ull i pot estar limitat
a la retina o es pot disseminar i involucrar altres estructures oculars
com la coroide , el cos ciliar , el cap del nervi òptic o la cambra
anterior de l' ull .
El retinoblastoma extraocular ( metastàtic ) s'estén fora de l'ull . Pot estar limitat als teixits que envolten l'ull ( retinoblastoma
orbitari ) , o pot disseminar al sistema nerviós central , la medul · la
òssia o els ganglis limfàtics .
Causes del retinoblastoma
El
retinoblastoma es produeix per una mutació genètica en les cèl · lules
nervioses de la retina, que fa que aquestes creixin i es multipliquin
formant un tumor . En un 5% dels casos hi ha història familiar de retinoblastoma . En la gran majoria de casos restant ( 95% ) no hi ha antecedents en la família . Es produeix per una mutació en un gen supressor anomenat RB1 localitzat en el cromosoma 13 . En condicions normals aquest és un gen que impedeix que es desenvolupi el tumor . El
gen RBI es transmet de forma autosòmica dominant , el que significa que
pot afectar per igual a ambdós sexes i que les possibilitats de
transmissió quan un dels pares presenta el gen són del 50% per a cada
embaràs . Perquè es desencadeni el creixement incontrolat cel · lular i es
desenvolupi el càncer cal que passin dues mutacions o canvis en el gen .
En
el cas del retinoblastoma hereditari (40 % dels casos ) , la primera
mutació prové d'un dels pares , mentre que la segona passa durant el
desenvolupament de la retina . En
el cas que el nen hereti el gen , hi ha aproximadament un 90% de
possibilitats que ocorri la segona mutació i desenvolupi el
retinoblastoma . Això vol dir que no tots els nens que reben la mutació desenvolupen el
tumor , encara que si poden transmetre el gen als seus fills , que ho
poden manifestar .
En cas que el retinoblastoma sigui d'aparició esporàdica (60 % dels
casos ) , ambdues mutacions ocorren durant el desenvolupament de la
retina .
No
se sap exactament quina és la causa d'aquestes mutacions genètiques que
condueixen a l'aparició del retinoblastoma , però , és important
conèixer ja que els nens amb retinoblastoma hereditari tendeixen a
desenvolupar el tumor a una edat més primerenca , i en general afectant dos ulls . De fet , tots els casos amb afectació en ambdós ulls poden considerar hereditaris .
Més recentment s'ha descobert també la possibilitat de retinoblastomes induïts per un oncogèn , anomenat MYCN RB . Aquest
oncogèn produeix tumors més agressius , de grans dimensions , en un sol
ull , que comencen a formar-se abans del naixement , són diagnosticats a
una edat més primerenca en els primers mesos de vida , i no tenen
relació amb història familiar . Aquests casos no tindrien el risc de transmetre el tumor a la seva descendència ni de desenvolupar altres tumors .
Com es manifesta el retinoblastoma ?
El
signe més freqüent de presentació del retinoblastoma és la percepció
d'una pupil · la blanquinosa ( Leucocòria ) o reflex en ull de gat . Aquest signe sol manifestar més fàcilment com un reflex blanquinós a la pupil · la quan es projecta una llum sobre l'ull . És freqüent observar en una fotografia realitzada amb flash .
Altres signes que poden presentar són la desviació ocular ( estrabisme
) a causa de la pèrdua de visió d'un ull , i canvis secundaris a l'ull
per aparició de glaucoma , despreniment de la retina i enrogiment o
inflamació ocular .
Altres
símptomes menys freqüent poden ser la ptosis o caiguda de la parpella ,
la diferència en la mida de les pupil · les ( anisocoria ) , la
diferència en el color de l'iris ( heterocromía ) , signes de protrusió
ocular ( sensació que un ull està més sortit cap fora) , cataractes o moviments oculars anòmals ( nistagmus ) .
diagnòstic diferencial
El Retinoblastoma ha de distingir d'altres processos que poden causar
semblant simptomatologia com les cataractes congènites , hemorràgies en
el vitri , retinopatia del prematur , despreniment exudativo de la
retina , i algunes inflamacions i infeccions que poden afectar a l'ull .
Diagnòstic del Retinoblastoma
El més important per al diagnòstic del retinoblastoma és una correcta exploració del fons d'ull sota dilatació pupil · lar . Un cop es té la sospita diagnòstica , per ajudar al diagnòstic i
tractament del retinoblastoma , a més de l'oftalmòleg es requereix d'
altres especialistes , com un oncòleg , un cirurgià o un assessor en
genètica .
Entre
les proves que poden ajudar al diagnòstic estan: la determinació
genètica de la mutació del gen del retinoblastoma , anàlisi de sang , el
TAC per detectar la presència de calci en la lesió que és característic
d'aquest tumor o l'ecografia ocular , també útil en la detecció de calcificacions .
Depenent de la sospita d'extensió del tumor , també poden ser
necessàries altres exploracions com l'estudi de la medul · la òssia o
del líquid cefaloraquidi .
Tractament del Retinoblastoma
El tractament ha d'anar encaminat a aconseguir el control complet del tumor per salvar la vida del pacient . El
tractament , generalment , és específic per a cada pacient i depèn ,
entre altres factors , de les característiques del tumor i de si el
càncer s'ha disseminat a altres àrees . L'oftalmòleg tindrà com a objectiu preservar la visió sempre que sigui possible .
Les diferents opcions de tractament disponibles són :
quimioteràpia La quimioteràpia és un tractament que utilitza fàrmacs per destruir les cèl · lules canceroses que viatgen per tot el cos . La
quimioteràpia pot ajudar a reduir la mida del tumor ( qumiorreducción )
en els nens amb retinoblastoma de manera que permeti que altres formes
de tractament més localitzat com la radioteràpia , la crioteràpia o la
fotocoagulació amb làser , pugui ser utilitzat per a tractar les cèl ·
lules cancerígenes restants . Aquest tipus de tractament ( la quimiorreducción ) és l'avanç recent més important en el tractament del retinoblastoma . La quimioteràpia també pot usar-se per tractar el càncer que s'ha estès i disseminat fora de l'ull a altres parts del cos . També ocasionalment poden utilitzar altres fàrmacs immunomoduladors (
ciclosporina ) que augmenten l'eficàcia de la quimioteràpia .
Altres modalitats d'administració local de la medicació habitual i altres en estudi poden ajudar a millorar els resultats . La recidiva tumoral local no és rara durant els primers anys de
tractament , i sovint es pot tractar amb èxit amb teràpia
d'administració local .
La
quimioteràpia subtenoniana ( subconjuntival ) : consisteix en
l'administració periocular d'algun fàrmac antitumoral ( generalment ,
carboplatí ) , el que aconsegueix concentracions intraoculars altes del
fàrmac . Aquesta alternativa sovint s'usa com a tractament ocular d'últim
recurs en determinats casos , en particular quan hi ha una càrrega
tumoral intravítria alta .
La infusió arterial oftàlmica : consisteix en l'administració directa
de la quimioteràpia en el globus ocular a través d'una cànula inserida
en l'artèria oftàlmica .
Aquesta modalitat de tractament està en estudi en centres molt
especialitzats en el tractament del retinoblastoma , però les dades
preliminars semblen indicar que amb ella s'obté una taxa satisfactòria
de preservació ocular en pacients amb retinoblastoma intraocular
unilateral
Quimioteràpia intravítria o intraocular : També hi ha estudis pilot
que indiquen que una injecció intravítria directa d' algun fàrmac (
melfalan ) pot ser eficaç per controlar les disseminacions vítries
actives del retinoblastoma .
radioteràpia
La radioteràpia utilitza radiació d'alta energia , per destruir les cèl · lules canceroses . La
radioteràpia es pot administrar de forma local , mitjançant la
implantació , a prop del tumor , d'un petit disc de material radioactiu
per un curt termini de temps . En el cas de retinoblastoma avançat , la radioteràpia s'administra des d'una font externa de radiació d'alta potència .
Aquest
tractament en lactants causa defectes en el creixement dels ossos de
l'òrbita produint una deformitat estètica per l'asimetria . La radioteràpia també augmenta el risc d'aparició posteriorment de tumors en nens amb la forma hereditària de retinoblastoma .
La radioteràpia moderna utilitza mètodes que intenten reduir els efectes adversos a llarg termini d'aquest tractament . Això inclou la radioteràpia d'intensitat modulada , la radioteràpia estereotàctica i la radioteràpia amb feix de protons .
Teràpia amb làser ( fotocoagulació amb làser ) El
làser es pot utilitzar per destruir els vasos sanguinis que alimenten
el tumor , amb l'objectiu de matar les cèl · lules canceroses . S'aplica al voltant del tumor només en cas de retinoblastomes petits i de localització posterior . També es pot utilitzar per tractar casos de recurrència de tumors tractats prèviament amb radioteràpia .
Tractament amb fred ( crioteràpia ) Per
a la crioteràpia s'utilitza una substància extremadament freda ( com el
nitrogen líquid ) per congelar les cèl · lules canceroses . Mitjançant la repetició d'aquest procés de congelació i descongelació s'aconsegueix l'eliminació de les cèl · lules canceroses .
Aquest
tractament el realitza l'oftalmòleg sota visualització directa del
tumor i pot ser utilitzat només en cas de tumors localitzats en zones
anteriors de la retina , allunyades del nervi òptic i de la màcula . També pot ser utilitzat per al tractament de la recurrència d'un tumor
que ha estat tractat prèviament amb una altra forma de tractament com
la radioteràpia .
Tractament amb calor ( termoteràpia ) Amb la termoteràpia , la calor extrema s'administra directament a la
superfície del tumor mitjançant llum amb longitud d'ona infraroja .
cirurgia
De
vegades cal recórrer a la cirurgia per extirpar el globus ocular (
enucleació ) si no hi ha possibilitat de mantenir una visió útil o si el
tumor ha crescut massa com per poder ser tractat eficaçment per altres
mitjans . Sol
ser necessari en cas que hi hagi un despreniment total de la retina o
en casos que hi hagi una afectació total de la part posterior de l'ull o
esplai del tumor per la cavitat vítria . En aquests casos la enucleació pot ajudar a evitar que el càncer es propagui a altres zones del cos .
Després
de retirar el globus ocular , es col · loca un implant ocular d'un
material especial ( generalment , hidroxiapatita , un derivat del corall
) en l'òrbita de l'ull al qual se subjecten els músculs dels ulls . Amb el temps els músculs dels ulls mouen l'implant ocular tal com ho feien amb l'ull natural .
Diverses setmanes després de la cirurgia , es col · loca una pròtesi
en forma de pellofa a mida, que se situa darrere de les parpelles i se
subjecta en l'implant ocular , que poden quedar amb una aparença
estètica molt semblant a la de l'ull sa .
Els pacients han , però, controlar periòdicament per detectar
possibles recidives orbitàries de la malaltia , principalment durant els
primers 2 anys després de la enucleació .
En casos de creixement local molt extrem del tumor pot ser necessària
l'eliminació quirúrgica de tots els teixits de l'òrbita ( exanteració
orbitària ) L'extracció d'un ull afecta la visió , encara que la majoria dels nens
que superen la malaltia s'adaptaran a la pèrdua d'un ull amb el temps i
portaran una vida pràcticament normal .
Previsió
Si
el diagnòstic i el tractament no es demoren , el pronòstic en general
és bo pel que fa a la supervivència , sent aquesta superior al 85 % dels
casos als països desenvolupats . Aquest resultat depèn molt de l'afectació o no del nervi òptic . Si això últim passa, la supervivència se situa entorn del 60% .
El pronòstic respecte a la funció visual dependrà de la mida i de la localització de la tumoració . Alguns estudis reporten una visió del 50% en un dels ulls en la meitat dels casos de retinoblastoma bilateral .
Interconsultes ( maneig general del retinoblastoma )
El
retinoblastoma és un problema ocular greu i de freqüència reduïda que
requereix d'un equip multidisciplinari amb experiència en el seu
diagnòstic i tractament . A
més de l'oftalmòleg pediàtric amb experiència en oncologia ocular ,
requereix de la intervenció de professionals experts en pediatria ,
oncologia i hematologia pediàtrica , neurologia , patologia ,
radioteràpia , així com infermeria especialitzada , psicòleg i assistent
social . Requereix a més d'exploracions i controls freqüents amb anestèsia general .
Els pacients que presenten aquest tipus de tumor tenen també més risc
de presentar altres tipus de càncer al llarg de la seva vida ,
especialment osteosarcoma , melanoma , leucèmia i limfoma i tumors
cerebrals .
Per
tot això és una patologia que només pot ser tractada en centres
hospitalaris de tercer nivell dotats amb la infraestructura i
experiència necessàries. Un cop completat el tractament aquests nens necessiten un seguiment
minuciós perquè els efectes secundaris del tractament poden persistir o
presentar mesos o anys després del mateix .
Consells genètics :
Els pacients amb antecedents familiars de la malaltia , retinoblastoma
bilateral , i aproximadament un 15% dels pacients amb retinoblastoma
unilateral són portadors de mutacions en un dels al · lels del gen del
retinoblastoma que els predisposa a desenvolupar el tumor .
A causa de la naturalesa hereditària del retinoblastoma es recomana
que tots els germans i fills de pacients afectes del tumor que se
sotmetin a examen oftalmològic cada 2-4 mesos durant els primers anys de
vida o fins que es confirmi l'absència de la mutació genètica .
El consell genètic és un aspecte important en el maneig del retinoblastoma . La
clau està en identificar els pacients afectats per la mutació
hereditària en el gen RB1 , ja que desenvoluparan el tumor en
aproximadament el 90% dels casos , i tenen un 50% de probabilitat de
transmetre el gen a la seva futura descendència . Alguns aspectes clínics poden ajudar. És el cas dels pacients amb diversos tumors en el mateix ull o que
afecta als dos ulls , així com els que tenen antecedents familiars de
retinoblastoma .
Els
estudis moleculars permeten determinar el genotip de cada un dels
membres d'una família , permetent avaluar el risc real de desenvolupar
la malaltia . Per tant , el diagnòstic molecular en pacients amb retinoblastoma i en
els seus familiars és d'inestimable valor , especialment pel que fa al
consell genètic .
Per determinar si un pacient amb retinoblastoma té una mutació en el gen RB1 , es poden examinar mostres de sang o del tumor . Un cop identificada la mutació genètica del pacient , es poden
estudiar els altres membres de la família per detectar directament la
mutació .
Encara
que amb la tecnologia actual una troballa positiu confirma la
susceptibilitat , un resultat negatiu no pot descartar de manera
absoluta . L'absència de mutacions del RB1 detectables en alguns pacients pot
indicar que hi ha mecanismes subjacents alterns en la formació del
retinoblastoma , com pot ser la participació d'algun oncogèn .
És
d'extrema importància ajudar els pares a entendre les conseqüències
genètiques de cada forma de retinoblastoma ia determinar el risc de la
malaltia en els membres de la família . L'assessorament genètic , però, no sempre és fàcil de portar a terme .