Retinopatia del prematur
Què és i per què es produeix la retinopatia del prematur ?
La
retina és la capa més interna de l'ull i és la que s'encarrega de rebre
la llum i enviar la informació que rep al cervell perquè pugui tenir
lloc el procés de la visió . El
procés normal de vascularització o creixement dels vasos sanguinis de
la retina o capa interna de l' ull no es completa fins al final de la
gestació . Quan
aquesta es veu interrompuda abans d'hora , aquest procés es pot veure
alterat i , com a resultat , pot arribar a produir-se la denomineu
retinopatia de la prematuritat , una malaltia en la qual hi ha un
creixement anòmal dels vasos sanguinis de la retina amb conseqüències
potencialment molt greus per a la visió d'aquests nens . Els nens prematurs amb més risc de retinopatia són els nascuts abans
de les 31 setmanes de gestació i amb un pes en néixer inferior als 1250
grams .
Quins problemes visuals pot ocasionar la retinopatia del prematur ?
Afortunadament en la majoria de casos la retinopatia és lleu i torna sense conseqüències . En
canvi , quan es tracta de casos severs pot arribar a produir un
despreniment de la retina i causar la ceguesa a curt termini . Aquest despreniment en les seves etapes més avançades té l'aparença
d'una membrana blanquinosa darrere del cristal · lí, el que va donar
origen al nom inicial de " fibroplàsia retrolental " per a aquesta
malaltia .
Els ulls que no arriben a tenir aquesta complicació tan seriosa , amb
el temps són més susceptibles de presentar altres problemes visuals com
ambliopia , estrabisme i problemes de refracció .
També hi ha una major incidència de esquinços o trencaments a la
retina , de despreniment de la retina i de glaucoma d'angle tancat ,
així com una aparició més primerenca de cataractes en pacients adults
que han tingut retinopatia de la prematuritat en el període neonatal .
Amb quina freqüència passa aquesta malaltia ?
La
freqüència i severitat d'aquesta malaltia ha anat canviant en relació a
l'evolució de la capacitat de les unitats neonatals de millorar la
supervivència i de la seva preparació per al control de l'estat
funcional i metabòlic d'aquests nens . Per aquest motiu la seva incidència és molt variable depenent del país on es duguin a terme les estadístiques . En
el nostre medi aquesta malaltia és la causa més freqüent de ceguesa en
edat infantil , tot i que no coneixem amb exactitud la seva prevalença .
Estudis aïllats ens orienten a que afecta aproximadament al 30 % dels
prematurs en risc i aconsegueix la severitat suficient com per
necessitar tractament en aproximadament el 6% d'ells .
¿ Quins són els factors de risc perquè aparegui aquesta malaltia en el nen prematur ?
En el moment del naixement , independentment de l'edat gestacional ,
els nens no tenen la malaltia en les seves retines , sinó que cal algun
canvi biològic posterior que faci que es desencadeni la retinopatia del
prematur .
Encara que inicialment l'efecte causal va ser atribuït a l'oxigen ,
avui se sap que quan aquest és administrat de forma controlada , com es
fa en l'actualitat , no seria el responsable d'aquesta malaltia .
Els principals factors de risc per a aquesta malaltia són el baix pes en néixer i l'edat gestacional . Altres
factors implicats són el mal control en l'administració d'oxigen per
les dificultats en la respiració com a conseqüència de complicacions
pulmonars , l'anèmia , les necessitats de transfusió de sang , i altres
factors en estudi com els nivells d'hormona del creixement . En general , l'hemorràgia dins dels ventricles cerebrals i les
complicacions respiratòries són les associacions que es descriuen amb
més freqüència en els estudis .
Com es diagnostica la retinopatia del prematur ?
El
diagnòstic fonamentalment es basa en l'estudi del fons d'ull per part
de l'oftalmòleg experimentat en l'exploració d'aquests nens , prèvia
dilatació de les pupil · les amb unes gotes . Han d'examinar els prematurs amb risc de presentar la malaltia ,
principalment els que han nascut amb un pes inferior a 1500 grams i amb
menys de 31 setmanes de gestació.
Inicialment
en el fons d'ull només s'observa una línia de separació entre la retina
vascularitzada normal i la retina que no té vasos sanguinis . Això correspondria al primer estadi de la malaltia . Si la retinopatia progressa aquesta línia es va engrossint en amplada i alçada (seria l'estadi 2) . A
mesura que avança la gravetat s'afegeix el creixement de neovasos , o vasos sanguinis anormalment fràgils i nombrosos a partir d'aquesta línia i
es cataloga com estadi 3. Simultània
o posteriorment els vasos normals de la retina es poden dilatar i fer
tortuosos , sent un altre signe de gravetat afegit ( això és conegut com
a malaltia plus ) . Per a totes aquestes alteracions , de cara a valorar la necessitat de
tractament i el pronòstic , és important conèixer en quina part del fons
d'ull es localitza la lesió ( zona) i la severitat de la malaltia (
l'estadi ) .
Quan s'ha de fer és estudi ocular dels nens prematurs amb risc de retinopatia ?
El
primer examen de fons d'ull s'ha de realitzar entre la quarta i la
sisena setmana de vida o entre la 31 i la 34 setmana postmenstrual (
edat segons la data de l'última regla ) . Com els nens més immadurs desenvolupen la retinopatia abans que els
nens més madurs , no s'ha de fer el primer control més tard de la sisena
o setena setmana de vida .
Quan s'ha de fer el tractament de la retinopatia del prematur ?
Cal tractar a aquests nens quan la retinopatia arriba a tenir certa gravetat
ja que, en cas contrari , el risc de progressió cap al despreniment de
la retina amb pèrdua de visió permanent és alt .
El tractament se sol realitzar mitjançant fotocoagulació amb làser de la zona perifèrica de la retina que no té vasos sanguinis . Amb això s'aconsegueix la desaparició dels neovasos o vasos sanguinis anòmals . El làser s'enfoca en aquesta zona de la retina mitjançant un
oftalmoscopi , que és una mena de microscopi que l'oftalmòleg fixa en el
seu cap i que , a la vegada , permet observar el fons d'ull per
localitzar la zona a tractar .
Recentment
s'està recorrent també a l'ús de medicaments amb capacitat
antiangiogènica com a alternativa o complement al tractament amb làser .
Aquests fàrmacs que inhibeixen la proliferació de vasos sanguinis , s'introdueixen directament a l'ull mitjançant injecció .
No
obstant això , malgrat un correcte tractament la malaltia pot
progressar en alguns ulls i conduir a l'aparició d'un despreniment de
retina . En
aquests casos cal recórrer a la cirurgia per practicar una vitrectomia ,
tècnica amb la qual es reaplica la retina des de l'interior de l'ull , i
/ o cirurgia escleral amb col · locació d'una banda de silicona al voltant
de l'ull . En qualsevol cas , els ulls amb despreniment de retina associat a la
retinopatia de la prematuritat solen tenir un mal pronòstic visual .
Seguiment després de l'alta hospitalària
És
molt important realitzar un seguiment durant aquest primer període de
la vida després de l'alta hospitalària ja que el problema ocular pot no
estar del tot resolt . A
més aquests nens necessiten un seguiment oftalmològic a llarg termini
ja que tenen més risc de presentar altres alteracions oculars malgrat
haver respost correctament al tractament , és més freqüent l'aparició de
ambliopia o ull gandul , l'estrabisme o desviació ocular i els defectes
de refracció . En
concret , els defectes de refracció ( hipermetropia , miopia ,
astigmatisme i anisometropia ) als 10 anys són 4 vegades més freqüents
en prematurs que en nens a terme .