Institut Oftalmològic de Catalunya - Oftalmología infantil

Retinopatía de la prematuridad

RETINOPATÍA DEL PREMATURO

¿Qué es y porqué se produce la retinopatía del prematuro?

La retina es la capa más interna del ojo y es la que se encarga de recibir la luz y enviar la información que recibe al cerebro para que pueda tener lugar el proceso de la visión. El proceso normal de vascularización o crecimiento de los vasos sanguíneos de la retina o capa interna del ojo no se completa hasta el final de la gestación. Cuando ésta se ve interrumpida antes de tiempo, este proceso puede verse alterado y, como resultado, puede llegar a producirse la denominad retinopatía de la prematuridad, una enfermedad en la que hay un crecimiento anómalo de los vasos sanguíneos de la retina con consecuencias potencialmente muy graves para la visión de estos niños. Los niños prematuros con más riesgo de retinopatía son los nacidos antes de las 31 semanas de gestación y con un peso al nacer inferior a los 1250 gramos.

¿Qué problemas visuales puede ocasionar la retinopatía del prematuro?

Afortunadamente en la mayoría de casos la retinopatía es leve y regresa sin consecuencias. En cambio, cuando se trata de casos severos puede llegar a producir un desprendimiento de la retina y causar la ceguera a corto plazo. Este desprendimiento en sus etapas más avanzadas tiene la apariencia de una membrana blanquecina detrás del cristalino, lo que dio origen al nombre inicial de "fibroplasia retrolental" para esta enfermedad.

Los ojos que no llegan a tener esta complicación tan seria, con el tiempo son más susceptibles de presentar otros problemas visuales como ambliopía, estrabismo y problemas de refracción.

También hay una mayor incidencia de desgarros o roturas en la retina, de desprendimiento de la retina y de glaucoma de ángulo cerrado, así como una aparición más temprana de cataratas en pacientes adultos que han tenido retinopatía de la prematuridad en el periodo neonatal.

¿Con qué frecuencia ocurre esta enfermedad?

La frecuencia y severidad de esta enfermedad ha ido cambiando en relación a la evolución de la capacidad de las unidades neonatales de mejorar la supervivencia y de su preparación para el control del estado funcional y metabólico de estos niños. Por este motivo su incidencia es muy variable dependiendo del país donde se lleven a cabo las estadísticas. En nuestro medio esta enfermedad es la causa más frecuente de ceguera en edad infantil, aunque no conocemos con exactitud su prevalencia. Estudios aislados nos orientan a que afecta a aproximadamente al 30% de los prematuros en riesgo y alcanza la severidad suficiente como para precisar tratamiento en aproximadamente el 6% de ellos.

¿Cuáles son los factores de riesgo para que aparezca esta enfermedad en el niño prematuro?

En el momento del nacimiento, independientemente de la edad gestacional, los niños no tienen la enfermedad en sus retinas, sino que es necesario algún cambio biológico posterior que haga que se desencadene la retinopatía del prematuro.

Aunque inicialmente el efecto causal fue atribuido al oxígeno, hoy se sabe que cuando éste es administrado de forma controlada, como se hace en la actualidad, no sería el responsable de esta enfermedad.

Los principales factores de riesgo para esta enfermedad son el bajo peso al nacer y la edad gestacional. Otros factores implicados son el mal control en la administración de oxígeno por las dificultades en la respiración como consecuencia de complicaciones pulmonares, la anemia, las necesidades de transfusión de sangre, y otros factores en estudio como los niveles de hormona del crecimiento. En general, la hemorragia dentro de los ventrículos cerebrales y las complicaciones respiratorias son las asociaciones que se describen con mayor frecuencia en los estudios.

¿Cómo se diagnostica la retinopatía del prematuro?

El diagnóstico fundamentalmente se basa en el estudio del fondo de ojo por parte del oftalmólogo experimentado en la exploración de estos niños, previa dilatación de las pupilas con unas gotas. Deben examinarse los prematuros con riesgo de presentar la enfermedad, principalmente los que han nacido con un peso inferior a 1500 gramos y con menos de 31 semanas de gestación.

Inicialmente en el fondo de ojo sólo se observa una línea de separación entre la retina vascularizada normal y la retina que no tiene vasos sanguíneos. Esto correspondería al primer estadio de la enfermedad. Si la retinopatía progresa esta línea se va engrosando en anchura y altura (seria el estadio 2). A medida que avanza la gravedad se añade el crecimiento de neovasos, o vasos sanguíneos anormalmente frágiles y numerosos a partir de esta línea y se cataloga como estadio 3. Simultánea o posteriormente los vasos normales de la retina pueden dilatarse y hacerse tortuosos, siendo otro signo de gravedad añadido (esto es conocido como enfermedad plus). Para todas estas alteraciones, de cara a valorar la necesidad de tratamiento y el pronóstico, es importante conocer en que parte del fondo de ojo se localiza la lesión (zona) y la severidad de la enfermedad (el estadio).

¿Cuándo debe realizarse es estudio ocular de los niños prematuros con riesgo de retinopatía?

El primer examen de fondo de ojo debe realizarse entre la cuarta y la sexta semana de vida o entre la 31 y la 34 semana postmenstrual (edad según la fecha de la última regla). Como los niños más inmaduros desarrollan la retinopatía antes que los niños más maduros, no debe realizarse el primer control más tarde de la sexta o séptima semana de vida.

¿Cuándo debe realizarse el tratamiento de la retinopatía del prematuro?

Es necesario tratar a estos niños cuando la retinopatía alcanza cierta gravedad ya que, de lo contrario, el riesgo de progresión hacia el desprendimiento de la retina con pérdida de visión permanente es alto.

El tratamiento se suele realizar mediante fotocoagulación con láser de la zona periférica de retina que no tiene vasos sanguíneos. Con esto se consigue la desaparición de los neovasos o vasos sanguíneos anómalos. El láser se enfoca en esta zona de la retina mediante un oftalmoscopio, que es una especie de microscopio que el oftalmólogo fija en su cabeza y que, al mismo tiempo, permite observar el fondo de ojo para localizar la zona a tratar.

Recientemente se está recurriendo también al uso de medicamentos con capacidad antiangiogénica como alternativa o complemento al tratamiento con láser. Estos fármacos que inhiben la proliferación de vasos sanguíneos, se introducen directamente en el ojo mediante inyección.

No obstante, a pesar de un correcto tratamiento la enfermedad puede progresar en algunos ojos y conducir a la aparición de un desprendimiento de retina. En estos casos hay que recurrir a la cirugía para practicar una vitrectomía, técnica con la que se reaplica la retina desde el interior del ojo, y/o cirugía escleral con colocación de una banda de silicona alrededor del ojo. En cualquier caso, los ojos con desprendimiento de retina asociado a la retinopatía de la prematuridad suelen tener un mal pronóstico visual.

Seguimiento tras el alta hospitalaria

Es muy importante realizar un seguimiento durante este primer periodo de la vida tras el alta hospitalaria ya que el problema ocular puede no estar del todo resuelto. Además estos niños necesitan un seguimiento oftalmológico a largo plazo ya que tienen más riesgo de presentar otras alteraciones oculares a pesar de haber respondido correctamente al tratamiento; es más frecuente la aparición de ambliopia u ojo vago, el estrabismo o desviación ocular y los defectos de refracción. En concreto, los defectos de refracción (hipermetropía, miopía, astigmatismo y anisometropía) a los 10 años son 4 veces más frecuentes en prematuros que en niños a término.